小兒泄瀉（小兒腹瀉病）的診療方案

一、       診斷

（一）   診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.    中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.4-94)。

（1）    病史：有乳食不節(jié)，飲食不潔或感受時(shí)邪的病史。

（2）    主要癥狀：大便次數(shù)增多，每日3-5次，多達(dá)10以上，呈淡黃色，如蛋花樣，或色褐而臭，可有少量黏液，或伴有惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、口渴等癥。

（3）    主要體征：腹瀉及嘔吐較嚴(yán)重者，可見小便短少，體溫升高，煩躁萎靡，皮膚干癟，囟門凹陷，目珠下陷，啼哭無淚，口唇櫻紅，呼吸深長。

（4）    輔助檢查：大便鏡檢可有脂肪球，少量紅、白細(xì)胞；大便病原體檢查可有致病性大腸桿菌等生長，或分離出輪狀病毒等；重度腹瀉伴有脫水、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。

2.    西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《褚福棠實(shí)用兒科學(xué)》第七版（胡亞美、江載芳主編，人民衛(wèi)生出版社，2002年）。

（1）    大便性狀有改變，呈稀便，水樣便，黏液便或膿血便。

（2）    大便次數(shù)比平時(shí)增多。

（二）   疾病分期

1.    急性期：病程2周以內(nèi)。

2.    遷延期：病程2周-2個(gè)月。

3.    慢性期：病程大于2個(gè)月。

（三）   疾病分型

1.    輕型：無脫水，無中毒癥狀。

2.    中型：輕至中度脫水或有輕度中毒癥狀。

3.    重型：重度脫水或有明顯中毒癥狀（煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、體溫不升，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高）。

（四）   證候診斷

（1）    風(fēng)寒泄瀉證：大便色淡，帶有泡沫，無明顯臭氣，腹痛腸鳴。或伴鼻塞，流涕，身熱。舌苔白膩，脈滑有力。

（2）    濕熱泄瀉證：下痢垢濁，稠黏臭穢，便時(shí)不暢，似痢非痢，次多量少，肛門赤灼，發(fā)熱或不發(fā)熱，渴不思飲，腹脹。面黃唇紅，舌紅苔黃厚膩，指紋紫滯，脈濡數(shù)。

（3）    傷食泄瀉證：大便酸臭，或如敗卵，腹部脹滿，口臭納呆，瀉前腹痛哭鬧，多伴惡心嘔吐。舌苔厚膩，脈滑有力。

（4）    寒濕泄瀉證：大便稀薄如水，淡黃不臭，腹脹腸鳴，口淡不渴，唇舌色淡，不思乳食，或食入即吐，小便短少，面黃腹痛，神疲倦怠。舌苔白厚膩，指紋淡，脈濡。

（5）    脾虛泄瀉證：久瀉不止，或反復(fù)發(fā)作，大便稀薄，或呈水樣，帶有奶瓣或不消化食物殘?jiān)Ｉ衿＜{呆，面色少華，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩，脈濡無力。

（6）    脾腎陽虛泄瀉證：大便稀溏，完谷不化，形體消瘦，或面目虛浮，四肢欠溫，舌淡苔白，脈細(xì)無力。

二、       治療方案

1.   辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥

（1）    中藥湯劑

①    風(fēng)寒泄瀉證

治法：疏風(fēng)散寒，化濕和中。

推薦方藥：藿香正氣散加減，藿香、厚樸、蘇葉、陳皮、大腹皮、白芷、茯苓、白術(shù)、半夏曲、桔梗、甘草、大棗、生姜。

中成藥：藿香正氣口服液等。

②    濕熱泄瀉證

治法：清腸解熱，化濕止瀉。

推薦方藥：葛根芩連湯加減，葛根、甘草、黃芩、黃連。

中成藥：蒼苓止瀉口服液、兒瀉停顆粒等。

③    傷食泄瀉證

治法：運(yùn)脾和胃，消食化滯。

推薦方藥：保和丸加減，神曲、山楂、茯苓、半夏、陳皮、連翹、萊菔子。

中成藥：保和丸等。

④    寒濕泄瀉

治法：溫脾燥濕，滲濕止瀉。

推薦方藥：桂枝加人參湯合五苓散加減，桂枝、黨參（或人參）、炒蒼術(shù)、炙甘草、豬苓、茯苓、澤瀉、陳皮、厚樸、藿香、訶子、炮姜。

中成藥：小兒止瀉散等。

⑤    脾虛泄瀉證

治法：健脾益氣，助運(yùn)止瀉。

推薦方藥：參苓白術(shù)散加減，人參、茯苓、白術(shù)、桔梗、山藥、甘草、白扁豆、蓮子肉、砂仁、薏苡仁。

中成藥：醒脾養(yǎng)兒顆粒、啟脾口服液等。

⑥脾腎陽虛泄瀉證

治法：溫補(bǔ)脾腎、固澀止瀉。

推薦方藥：附子理中丸合四神丸加減，制附子、黨參、炒白術(shù)、干姜、甘草、補(bǔ)骨脂、肉蔻、五味子、吳茱萸、生姜、大棗。

中成藥：附子理中丸、四神丸等。

（2）中藥煮散劑

針對(duì)小兒腹瀉的常證，以健脾化濕為基本原則，根據(jù)不同證型隨證加減。采用兒科散劑治療，散劑服用方法：每日2-3次，水煎去渣服。

2.推拿治療

（1）小兒推拿法

①傷食瀉：補(bǔ)脾經(jīng)，清大腸，摩腹，揉板門，運(yùn)內(nèi)八卦等，每日1次。或順運(yùn)八卦，清胃，補(bǔ)脾，清大腸，運(yùn)土入水，利小便，順揉長強(qiáng)，推上七節(jié)骨，揉足三里，推上承山，推揉止瀉靈。

②寒濕瀉：補(bǔ)大腸，補(bǔ)脾經(jīng)，推三關(guān)，揉外勞宮，揉一窩風(fēng)，揉龜尾，推上七節(jié)骨，拿肚角等，每日1次。

③寒濕瀉：清脾經(jīng)，清大腸，推下七節(jié)骨，清小腸，推箕門，按揉足三里，摩腹，揉臍，揉天樞等，每日1次。

④脾虛瀉：補(bǔ)脾土，補(bǔ)大腸，捏脊，摩腹，推三關(guān)，運(yùn)內(nèi)八卦，按揉足三里，推上七節(jié)骨等，每日1次。或揉腹：順時(shí)針方向揉3分鐘，逆時(shí)針方向揉2分鐘；揉氣海：順時(shí)針方向揉3分鐘；揉百會(huì)：順時(shí)針方向揉2分鐘；揉龜尾：揉250-300次。或捏脊叩督法：從長強(qiáng)穴上2㎝至大椎穴反復(fù)捏提3-6遍，從大椎穴向下到腰俞沿督脈及兩側(cè)華佗加脊穴叩擊3-5遍，頻率為160-180次/分。

（2）三字經(jīng)流派推拿法

①風(fēng)寒泄瀉：揉一窩風(fēng)、揉外勞宮、清補(bǔ)大腸等。

②濕熱泄瀉：平肝、清胃、清天河水、清小腸等。

③傷食泄瀉：清胃、清天河水、運(yùn)八卦等。

④脾虛泄瀉：揉外勞宮、清補(bǔ)大腸、清補(bǔ)脾、補(bǔ)脾等。

⑤脾腎陽虛泄瀉：揉二馬、揉外勞宮、清補(bǔ)脾、平肝等。

手法頻率約150-200次/分，每日操作1次。

3.外治法

（1）中藥灌腸法

根據(jù)不同證型，配取相應(yīng)的中藥湯劑，藥物溫度控制在36-37℃之間，藥量按1-2ml/kg次，保留灌腸。禁忌癥：肛門周口及直腸疾病患者。

（2）敷貼療法

風(fēng)寒瀉方：藿香、防風(fēng)、蒼術(shù)、茯苓、炮姜。

濕熱瀉方：葛根、黃芩、黃連、黃柏、車前子。

傷食瀉方：丁香、焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金。

脾虛瀉方：黨參、茯苓、白術(shù)、吳茱萸。

脾腎陽虛瀉方：黨參、吳茱萸、肉桂、丁香、茯苓。

將以上藥物分別按一定的比例配制成糊狀藥餅，根據(jù)患兒證型取一人份，放置于患兒臍部，外以醫(yī)用膠貼固定，每次帖敷6-8小時(shí)，每日1次。

（3）針灸療法

①針法

常規(guī)取穴：止瀉穴、足三里、三陰交。

發(fā)熱加曲池；嘔吐加內(nèi)關(guān)、中脘；腹脹加天樞；傷食加刺四縫。

具體手法：實(shí)證用瀉法，虛證用補(bǔ)法，每日1次。

②灸法：患兒取仰臥位，點(diǎn)燃灸條，距離皮膚2-3㎝，灸至皮膚紅熱為度，時(shí)間約為15-20分鐘。分別灸神闕、中脘、天樞及足三里等穴，如食滯明顯，可加脾俞、胃俞等穴；脾腎陽虛者加腎俞，每日1次。或選用多功能艾灸儀治療。

（4）電磁波療法

（5）脾虛瀉、脾腎陽虛瀉可選用特定電磁波治療儀治療。

4.基礎(chǔ)治療

（1）輕度脫水者給予ORS口服補(bǔ)液鹽；中度以上脫水者給予靜脈補(bǔ)液。

（2）體溫超過38.5℃者給予口服對(duì)布洛芬混懸劑或乙酰氨基酚滴劑以降溫。

（3）合并細(xì)菌感染者給予抗生素治療。

5.護(hù)理

（1）適當(dāng)控制飲食，減輕脾胃負(fù)擔(dān)。對(duì)吐瀉嚴(yán)重及傷食瀉患兒暫時(shí)禁食，以后隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加飲食量。忌食油膩、生冷、污染及不易消化的食物。

（2）保持皮膚清潔干燥，勤換尿布。每次大便后，要用溫水清洗臀部，防止發(fā)生紅臀。

（3）密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)泄瀉變證。

三．療效評(píng)價(jià)

1.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照國家衛(wèi)生部藥政局2002年版《新藥（中藥）治療小兒腹瀉療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。

臨床痊愈：大便次數(shù)、性狀及癥狀、體征萬全恢復(fù)正常，異常理化指標(biāo)恢復(fù)正常。主癥積分減少≥90%。

顯效：大便次數(shù)明顯減少（減少至治療前的1/3或以下），性狀好轉(zhuǎn)，癥狀、體征及異常理化指標(biāo)明顯改善，主癥積分減少<90%、≥67%。

有效：大便次數(shù)減少至治療前的1/2以下，性狀好轉(zhuǎn)，癥狀、體征及異常理化指標(biāo)有所改善，主癥積分減少<67%、≥33%。

無效：不符合以上標(biāo)準(zhǔn)，主癥積分減少<33%。

2.評(píng)價(jià)方法

療程結(jié)束時(shí)對(duì)疾病、證候及安全性指標(biāo)等進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方法參照國家衛(wèi)生部藥政局2002年版《新藥（中藥）治療小兒腹瀉療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。