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    1辨證分型及立法方藥

    1.1 內(nèi)治

    腰椎間盤突出癥是骨傷科的常見病，也是中老年人的多發(fā)病，屬于中醫(yī)“腰腿痛”、“痹證”的范疇，宋教授認(rèn)為本病的發(fā)生既與外傷導(dǎo)致氣血淤滯經(jīng)絡(luò)相關(guān)，又與肝腎虧虛致腰府功能失調(diào)、風(fēng)寒濕熱之邪乘虛而入有著密切聯(lián)系。因風(fēng)寒濕熱之邪侵襲人之肢體、筋脈、肌肉、關(guān)節(jié)等部位，以致痹阻不通，氣血不行，加之氣血不足，肝腎虧虛，不榮則痛或伴有麻木，內(nèi)外相合而致痹證。病久邪阻經(jīng)絡(luò)，氣血津液運(yùn)行受阻，或痹久正虛,氣血津液運(yùn)行遲澀，形成瘀血，或因猝然扭傷，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。故依據(jù)癥狀及四診合參分為氣滯血瘀證、風(fēng)寒濕阻證、濕熱郁結(jié)證、肝腎虧虛證。

    氣滯血瘀證：青壯年多見，常與跌仆、閃挫等外傷有關(guān)，急性發(fā)作，腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯臥旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按，舌質(zhì)紫暗，或舌邊有瘀斑，脈弦緊或澀。治宜活血化瘀，行氣止痛。方用身痛逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)合舒筋活血湯(《傷科補(bǔ)要》)化裁加減。基礎(chǔ)方為枳殼12 g、青皮12 g、香附12 g、川芎12 g、桃仁9 g、紅花9 g、當(dāng)歸12 g、制乳香6 g、制沒藥6 g、五靈脂12 g、蜈蚣9 g、蟲9 g、三七粉3 g(沖服)、甘草6 g。

    風(fēng)寒濕阻證：腰腿冷痛，酸脹麻木，漸漸加重，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，惡寒畏風(fēng)，肢體沉重發(fā)涼，陰雨天疼痛加重。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。治宜祛風(fēng)散寒利濕，溫經(jīng)通絡(luò)止痛。方用獨(dú)活寄生湯(《備急千金要方》)合小活絡(luò)丹(《和劑局方》)化裁加減。基礎(chǔ)方為制草烏9 g、獨(dú)活12 g、桑寄生12 g、焦杜仲12 g、川牛膝12 g、細(xì)辛6 g、秦艽12 g、茯苓12 g、肉桂9 g、防風(fēng)12 g、川芎12 g、當(dāng)歸12 g、杭白芍12 g、地龍12 g、制乳香6 g、制沒藥6 g、甘草6 g。

    濕熱郁結(jié)證：多為急性期，腰部疼痛，腿軟無(wú)力，步履困難，遇溫?zé)峄蜿幱晏焱丛觯刺幇橛袩岣校顒?dòng)后痛減，惡熱口渴，小便短赤。舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。治宜清熱利濕，通筋活絡(luò)。方用二妙散(《丹溪心法》)合加減木防己湯(《溫病條辨》)化裁加減。基礎(chǔ)方為黃柏12 g、蒼術(shù)9 g、防己12 g、薏苡仁15 g、通草12 g、滑石12 g、萆薢12 g、秦艽12 g、澤蘭12 g、益母草12 g、紫丹參12 g、紅花9 g、蜈蚣12 g、甘草6 g。

    肝腎虧虛證：多見慢性腰痛或反復(fù)發(fā)作，久治不愈的患者，腰腿酸痛，腿膝無(wú)力，喜按喜揉，筋轉(zhuǎn)跟痛，遇勞則甚，休息后緩解，有時(shí)伴有耳鳴、重聽。偏陽(yáng)虛者少腹拘急，畏寒肢冷，面色蒼白，或面目、下肢浮腫，氣短語(yǔ)怯，精神萎靡，自汗便溏，或有陽(yáng)痿早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)；偏陰虛者，心煩失眠，頭暈?zāi)垦＃诟缮嘣铮嫔奔t，倦怠乏力，便秘溺赤，多夢(mèng)或遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治宜補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。方用補(bǔ)腎壯筋湯(《傷科補(bǔ)要》)化裁加減。基礎(chǔ)方為炙黃芪15 g、熟地黃15 g、杭白芍12 g、山茱萸12 g、云茯苓12 g、續(xù)斷12 g、焦杜仲12 g、川淮牛膝各12 g、五加皮12 g、蜈蚣9 g、川芎12 g、當(dāng)歸12 g、紫丹參12 g、甘草6 g；偏腎陽(yáng)虛者，治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，合金匱腎氣丸或青娥丸化裁加減；偏腎陰虛者，治宜滋補(bǔ)腎陰，合六味地黃丸化裁加減。

    宋教授在上述基礎(chǔ)方藥中依據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論善于使用蟲類藥物蜈蚣、全蝎、烏梢蛇、蟲以搜風(fēng)除痹。同時(shí)依據(jù)現(xiàn)代中藥藥理研究結(jié)合本病病理特點(diǎn)，使用頻率較高的幾味中藥為蜈蚣、川芎、當(dāng)歸、牛膝、續(xù)斷、紫丹參，其中蜈蚣的使用頻率最高。現(xiàn)代中藥藥理研究表明蜈蚣、紫丹參有擴(kuò)張血管、解除痙攣、降低血液黏稠度的作用；續(xù)斷能增強(qiáng)免疫力，促進(jìn)炎癥吸收；川芎、當(dāng)歸、牛膝能降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，增強(qiáng)平滑肌收縮，從而達(dá)到止痛，糾正腰椎運(yùn)動(dòng)失衡的作用。

    1.2外用熏洗方藥及隨癥加減

    外治法以祛邪為主，標(biāo)本兼治。正如清代醫(yī)家吳師機(jī)概括為“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳，醫(yī)理藥性無(wú)二，而法則神奇變幻”。以自擬敦煌腰腿痛活絡(luò)方為基礎(chǔ)化裁加減。藥用：伸筋草30 g、透骨草30 g、生五味子15 g、生山茶15 g、威靈仙15 g、生川烏12 g、生草烏12 g、羌活15 g、獨(dú)活15 g、紅花12 g、川芎15 g、當(dāng)歸尾15 g、雞血藤15 g、澤蘭葉15 g、桑枝15 g、海桐皮15 g、陳醋250 mL、黃酒20 mL。氣滯血瘀偏重者去生五味子、生山茶，加枳殼25 g、三棱12 g、莪術(shù)12 g、赤芍15 g、延胡索15 g；肝腎虧虛證明顯者，去生五味子、生山茶、威靈仙、生川草烏、羌活、獨(dú)活、川芎，加五加皮30 g、千年健15 g、川淮牛膝各15 g；風(fēng)寒濕邪偏重者，去生五味子、生山茶、當(dāng)歸尾，加花椒30 g、防風(fēng)15 g、木瓜15 g、麻黃12 g、蒼術(shù)15 g、艾葉15 g、桂枝15 g；濕熱郁結(jié)明顯者，去生五味子、生山茶、威靈仙、生川草烏、羌活、獨(dú)活，加連翹15 g、秦艽15 g、益母草15 g、萆薢15 g、車前草15 g、漢防己15 g。

    2 典型病例宋貴杰教授治療腰椎間盤突出癥辨證用藥經(jīng)驗(yàn).

    趙某，男，43歲，于2006年8月3日因慢性腰腿痛兩年余，加重1天初診。患者自述近兩年來有慢性腰腿痛病史，常因勞累或受涼后出現(xiàn)癥狀或加重，臥床休息后緩解，平素腰膝無(wú)力，雙下肢發(fā)涼，少氣懶言。此次發(fā)作因在山路駕車顛簸后，突然腰痛劇烈并向左下肢后側(cè)放散，活動(dòng)翻身困難。查體見L4、L5椎體棘突及旁開3 cm處深壓痛及叩擊痛均陽(yáng)性，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，左膝腱反射及跟腱反射均減弱，左拇趾背伸及跖屈肌力均Ⅳ級(jí)。X線示：腰椎生理曲度變直，有輕度向左側(cè)彎畸形，骨質(zhì)及周圍軟組織未見明顯異常。CT示：L4～5及L5～S1髓核向左側(cè)突出，硬膜囊及神經(jīng)根受壓。舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。診斷：腰椎間盤突出癥，辨證為肝腎虧虛證，以腎陽(yáng)虛為主。囑患者臥硬板床絕對(duì)休息，二便都在床上進(jìn)行，給予補(bǔ)益肝腎，溫陽(yáng)通絡(luò)中藥內(nèi)服。方藥為上述補(bǔ)腎壯筋湯(《傷科補(bǔ)要》)化裁加減后的基礎(chǔ)方，每日1劑，煎2次分服，3周為1個(gè)療程。外用熏洗方藥為伸筋草30 g、透骨草30 g、五加皮30 g、紅花12 g、川芎15 g、當(dāng)歸尾15 g、雞血藤15 g、澤蘭葉15 g、桑枝15 g、海桐皮15 g、制川草烏各12 g、桂枝15 g、千年健15 g，陳醋250 mL、黃酒20 mL，清水2升，每日2次，2天1劑，每次熏洗30 min。患者治療1個(gè)療程后癥狀體征緩解，開始床上五點(diǎn)式腰背肌功能鍛煉。隨癥變化加減繼續(xù)治療2個(gè)療程后癥狀體征完全緩解，開始下地活動(dòng)，生活自理。