何天有是甘肅中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師、甘肅省名中醫(yī)、甘肅省醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)軍人才2008年被確定為第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師從醫(yī)30余年對(duì)痛癥有豐富的診治經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見解學(xué)驗(yàn)俱豐療效卓著。筆者有幸作為第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作學(xué)術(shù)繼承人隨診獲益匪淺現(xiàn)將何師治療腰椎間盤突出癥的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1 探求病因發(fā)微病機(jī)
腰椎間盤突出癥在各年齡階段均可發(fā)病但何師認(rèn)為不同年齡患者的病因病機(jī)卻有很大的不同。從多年臨床實(shí)踐來看30歲以下的青少年患者主要是由于跌仆閃挫外傷和過勞損傷引起。這類患者所占比例很小年齡較小、腰部肌肉尚未發(fā)育完全、對(duì)脊柱保護(hù)作用較弱或有先天腰部解剖弱點(diǎn)時(shí)腰部受到一次較重?fù)p傷或反復(fù)多次的輕傷形成。而腰椎間盤突出癥大多數(shù)患者是中老年人這部分患者除了腰腿疼痛外多伴有倦怠乏力、少氣懶言、勞累更甚、臥則減輕、失眠多夢(mèng)、記憶力差或男子陽(yáng)痿、早泄、遺精婦女經(jīng)帶不調(diào)等腎虛征象。細(xì)問病史多數(shù)患者先有腎虛征象后有腰腿疼痛故何師認(rèn)為腎虛是本病發(fā)病的根本原因而且貫穿于整個(gè)疾病過程中。這是由于中老年人隨著年齡的增長(zhǎng)腎氣漸虧《素問?陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》所謂“年四十而陰氣自半也起居衰也”。加之或素體稟賦不足或久病體虛(如慢性前列腺炎、慢性腎炎等)或房勞過度等致腎精耗傷腎氣虧損經(jīng)脈和筋骨失于濡養(yǎng)筋骨脆弱易受風(fēng)寒濕熱外邪和外傷而發(fā)病。《雜病源流犀燭?腰臍病源流》指出：“腰痛精氣虛而邪客病也……腎虛其本也風(fēng)寒濕熱痰飲氣滯血瘀閃挫其標(biāo)也或從標(biāo)或從本貴無失其宜而已。”
腰椎間盤突出癥新發(fā)之急性期主要癥狀為腰腿劇烈疼痛因此何師認(rèn)為本期主要病機(jī)為腰部損傷導(dǎo)致瘀血停留阻滯經(jīng)絡(luò)發(fā)為疼痛其程度與病損瘀血輕重呈一致性。所以瘀血阻絡(luò)是其主證或伴有腎虛證、寒濕證和濕熱證均為兼證。而在緩解期疼痛不明顯中老年患者主要表現(xiàn)為疼痛慢性發(fā)作或反復(fù)發(fā)作。《景岳全書?雜證謨》曰：“腰痛證凡悠悠戚戚屢發(fā)不已者腎之虛也。”因此何師認(rèn)為此期主要病機(jī)為腎虛血瘀虛實(shí)并重且易兼夾風(fēng)寒濕熱外邪。
2 分期辨證審證論治
2.1 急性期
此期主要證見腰痛如刺痛有定處痛處拒按腿部有放射痛日輕夜重腰部板硬活動(dòng)受限舌質(zhì)紫黯邊有瘀斑脈弦或澀。《醫(yī)學(xué)心悟》云：“若因閃扭挫傷跌仆瘀邪于內(nèi)轉(zhuǎn)側(cè)若刀錐之刺大便黑色脈澀瘀血也……走注刺痛或聚或散脈弦急者氣滯也。”所以瘀血阻絡(luò)是此期的主證。或兼氣滯證或兼腎虛證或兼寒濕證或兼濕熱證。根據(jù)“急則治標(biāo)緩則治本”的治則急性期宜活血祛瘀、通絡(luò)鎮(zhèn)痛為主以治其標(biāo)。
2.1.1 針刺
本病病位在腰部椎間盤主要癥狀為腰部劇烈疼痛故首選取腰1～5華佗夾脊穴以0.26 mm×40 mm毫針呈75°角斜向脊中線刺入25 mm運(yùn)針得氣后連接G6805-2電針儀脊柱同側(cè)華佗夾脊穴腰1和腰3連一組腰4和腰5連一組選用疏密波(8/70 Hz脈沖寬1.5 ms)電流強(qiáng)度以患者耐受為度留針30 min。該針法既可使針感直達(dá)病所消除無菌性炎癥達(dá)通絡(luò)止痛之效又具有補(bǔ)腎壯腰之用;加電針其針感強(qiáng)于普通針刺消除炎癥作用更優(yōu)而且選用的疏密波能使中樞
神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)同時(shí)產(chǎn)生腦啡肽、內(nèi)啡肽、內(nèi)嗎啡肽和強(qiáng)啡肽鎮(zhèn)痛作用最優(yōu)能在最短時(shí)間內(nèi)減輕疼痛[1]。又因腎虛是本病發(fā)生的根本原因故再選取膀胱經(jīng)第一側(cè)線上三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞和關(guān)元俞運(yùn)用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法補(bǔ)腎益精以固本還可緩解局部痙攣的肌肉以維持脊柱的穩(wěn)定性。
從經(jīng)絡(luò)辨證來看本病的病位和癥狀主要表現(xiàn)在腰部、下肢外側(cè)足少陽(yáng)經(jīng)和后側(cè)足太陽(yáng)經(jīng)循行部位故與督脈、足太陽(yáng)經(jīng)和足少陽(yáng)經(jīng)關(guān)系密切。選取頭部雙側(cè)頂顳后斜線在其穴線上均勻透刺3針針刺用平補(bǔ)平瀉法不但可以刺激皮層中央后回感覺區(qū)而調(diào)節(jié)軀體感覺又可疏通督脈、膀胱經(jīng)和膽經(jīng)3條經(jīng)脈達(dá)到止痛的目的。
循經(jīng)在患側(cè)下肢選取足太陽(yáng)經(jīng)秩邊、承扶、委中、承筋、承山、昆侖或足少陽(yáng)經(jīng)環(huán)跳、風(fēng)市、膝陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉、懸鐘運(yùn)用平補(bǔ)平瀉法可疏通經(jīng)脈以止痛。
2.1.2 中藥基于本病在急性期的病機(jī)是瘀血阻絡(luò)何師自擬活血化瘀方。方藥：桃仁15 g紅花15 g當(dāng)歸20 g川芎10 g赤芍20 g乳香10 g沒藥10 g香附15 g威靈仙20 g秦艽20 g牛膝20 g地龍10 g全蝎10 g三七粉(沖服)3 g。全方以活血化瘀為主輔以通絡(luò)止痛。
2.2 緩解期
在緩解期本病的主要特點(diǎn)是疼痛不明顯以酸、麻、重、脹為主要表現(xiàn)疼痛時(shí)輕時(shí)重反復(fù)發(fā)作。何師認(rèn)為青少年患者此期血瘀證仍是其主證而中老年人腎虛血瘀是主證或兼寒濕證或兼濕熱證。腰為腎之府補(bǔ)腎可強(qiáng)筋壯骨。但不管是中老年患者還是青少年患者此期均應(yīng)補(bǔ)腎壯腰、強(qiáng)筋壯骨治宜扶正和祛邪并重補(bǔ)腎和活血兼施為主以標(biāo)本同治。
2.2.1 針刺
選腰1～5華佗夾脊穴以0.26 mm×40 mm毫針75°角斜向脊中線刺入25 mm針刺以平補(bǔ)平瀉法;膀胱經(jīng)第一側(cè)線三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞和關(guān)元俞針刺用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;循經(jīng)選取膀胱經(jīng)和膽經(jīng)腧穴針刺用平補(bǔ)平瀉法;加選雙側(cè)肝俞、太溪和三陰交用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法意欲在原方活血止痛、補(bǔ)腎益精的基礎(chǔ)上加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之力。
2.2.2 中藥
基于此期腎虛和血瘀是主證故以左歸丸和身痛逐瘀湯加減。方藥：熟地黃20 g山藥10 g山茱萸10 g菟絲子10 g枸杞子10 g杜仲15 g續(xù)斷15 g鹿角霜3 g川牛膝20 g桃仁15 g紅花15 g當(dāng)歸20 g川芎10 g赤芍20 g乳香10 g沒藥10 g威靈仙20 g秦艽20g。全方補(bǔ)腎藥與活血藥相伍共奏補(bǔ)腎益精、強(qiáng)筋壯骨、通絡(luò)止痛之功。
加減：若兼有面色白、手足不溫、少氣懶言、腰腿發(fā)涼或有陽(yáng)痿、早泄、婦女帶下清稀、舌質(zhì)淡、脈沉細(xì)為腎陽(yáng)虛證加制附子、肉桂;若兼有咽干口渴、面色潮紅、倦怠乏力、心煩失眠、多夢(mèng)或有遺精、婦女月經(jīng)量多舌紅、少苔、脈弦細(xì)為腎陰虛證加龜甲膠;若兼有腰腿冷痛沉重、受寒及陰雨天加重、肢體發(fā)涼、舌質(zhì)淡、苔白膩、脈沉緊或濡緩為寒濕證加川烏、草烏;若兼有惡熱口渴、小便短赤、腰腿熱痛、遇熱加重、苔黃膩、脈濡數(shù)或數(shù)為濕熱證合四妙丸即黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁。
2.3 恢復(fù)期
在恢復(fù)期疼痛消失腰腿活動(dòng)自如青少年患者無任何不適中老年患者僅有腰膝酸軟、勞累后腰腿酸麻等不適感。一般認(rèn)為此期為臨床痊愈而何師認(rèn)為此期并非痊愈而是治療本病的關(guān)鍵時(shí)期能否不再?gòu)?fù)發(fā)主要在于此期的治療;并認(rèn)為中老年患者雖無明顯疼痛癥狀但以腎虛為主證治療宜補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為要。青少年患者調(diào)養(yǎng)即可無需治療。
2.3.1 針刺
選取腰1～5華佗夾脊穴以0.26 mm×40 mm毫針75°角斜向脊中線刺入25 mm針刺用熱補(bǔ)針法。何師認(rèn)為華佗夾脊穴治療臟腑病證與膀胱經(jīng)第一側(cè)線之背俞穴有相似之處[2]因此選取腰部華佗夾脊穴用熱補(bǔ)針法治療既可補(bǔ)腎壯腰又可改善患肢酸麻等不適感。
2.3.2 中藥
根據(jù)“緩則治本”何師選擇壯腰健腎丸加減服用數(shù)月。方中以狗脊為君藥補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、祛風(fēng)濕;臣以桑寄生、菟絲子、女貞子滋補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)除濕;佐以黑老虎根、雞血藤、千斤拔、牛大力祛風(fēng)養(yǎng)血;活絡(luò)止痛。諸藥配合共奏壯腰健腎、祛風(fēng)活絡(luò)之功。
3 小結(jié)
3.1 注重整體標(biāo)本兼治
目前不管是西醫(yī)還是中醫(yī)治療本病其重點(diǎn)均集中在突出的腰椎間盤很少整體考慮本病的成因和治療因而復(fù)發(fā)率高。何師治療本病不僅考慮局部的椎間盤突出更注重整體。通過細(xì)辨全身癥狀和體征認(rèn)為腎虛是發(fā)病的根本原因是內(nèi)因;外傷勞損和風(fēng)寒濕熱外邪是發(fā)病的誘因是外因。治療既要活血定痛以治標(biāo)又要補(bǔ)腎強(qiáng)筋以治本。只有標(biāo)本兼治才會(huì)防止復(fù)發(fā)取得較好的遠(yuǎn)期療效。
3.2 分期治療重點(diǎn)突出
本病病程較長(zhǎng)在疾病不同階段癥狀和體征不同故何師主張分期辨證針對(duì)不同時(shí)期的主證對(duì)證治療。急性期瘀血阻絡(luò)是其主證治療重點(diǎn)為活血化瘀;緩解期腎虛和血瘀均為主證治療應(yīng)補(bǔ)腎和活血兼施;恢復(fù)期腎虛是主證所以重點(diǎn)應(yīng)補(bǔ)腎。
3.3 擅用針法補(bǔ)瀉兼施
本病虛實(shí)夾雜何師臨證擅用針刺手法補(bǔ)虛瀉實(shí)。急性期臨床表現(xiàn)以疼痛為主屬實(shí)證針刺華佗夾脊穴以瀉法;緩解期疼痛不明顯以酸、麻、脹為主要表現(xiàn)虛實(shí)并重針刺華佗夾脊穴以平補(bǔ)平瀉法;恢復(fù)期以腎虛為主針刺華佗夾脊穴以熱補(bǔ)法。
3.4 養(yǎng)治結(jié)合防止復(fù)發(fā)
何師認(rèn)為疾病都是內(nèi)因和外因相互作用的結(jié)果內(nèi)因要積極地治療外因要謹(jǐn)慎避免只有解除病因才能防止疾病復(fù)發(fā)。而對(duì)于本病何師提出患者平時(shí)應(yīng)睡硬板床同時(shí)要避免外傷、勞損和重體力勞動(dòng)等誘因;在恢復(fù)期要積極治療腎虛證虛證不易治療只有長(zhǎng)期堅(jiān)持治療才能解除發(fā)病的根本原因。
甘公網(wǎng)安備 62010202000821號(hào)
用戶登錄
還沒有賬號(hào)？
立即注冊(cè)